Le recours contre tiers en Pyrénées Atlantiques, une démarche essentielle pour préserver notre système de santé

Le recours contre tiers est une démarche obligatoire pourtant peu connue et de ce fait trop peu utilisée par les assurés, qui permet de récupérer auprès du responsable d'un accident ou le plus souvent auprès de son assureur les dépenses de santé engagées, qui représentent près d'un milliard d'euros chaque année. Dans les départements 64, 40, 47 et 24, ce sont plus de 22 millions d'euros qui ont pu être recouvrés et réalloués durant l'année 2021. Au-delà de l'obligation de déclarer tout accident dont la personne a été victime du fait volontaire ou non volontaire d'une autre personne, le signaler à sa caisse primaire est surtout un geste citoyen qui contribue à préserver et à sauvegarder notre système de santé. C'est pourquoi, les Caisses d'assurance maladie (CPAM) des départements 64, 40, 47 et 24 se mobilisent pour sensibiliser leurs habitants aux enjeux du recours contre tiers et les accompagner dans leurs déclarations.

L'activité de recours contre tiers de l'Assurance Maladie est encore peu connue en France et en l'absence de signalement par la victime à sa caisse d'assurance maladie, de nombreux accidents échappent encore au dispositif. Pourtant, le recours contre tiers doit être un réflexe pour tous les accidents impliquant un particulier, une entreprise, une administration ou un établissement de santé qu'ils soient survenus en France ou à l'étranger.

Lorsqu'un assuré est victime de blessures, provoquées volontairement ou non, il se doit de déclarer l'accident auprès de sa caisse d'assurance maladie. Via cette déclaration, cette dernière peut réclamer le remboursement des dépenses de santé qu'elle a engagée pour le compte de la victime auprès de ce tiers (et le plus souvent son assureur). Les sommes recouvrées sont alors réinjectées dans le système de santé et permettent son bon fonctionnement.

Ainsi, un recours contre tiers peut être engagé notamment en cas d'accident de la circulation (vélos, trottinettes, motos, véhicules automobiles, transports en commun…), d'accident médical, de blessures causées involontairement (lors d'une bousculade ou par un objet appartenant à un tiers, comme un parasol qui chuterait lors d'un repas, une tuile qui s'envolerait lors d'une tempête…) ; d'accident scolaire, sportif, d'accident dû à un produit défectueux, à un animal ou encore en cas de coups et blessures volontaires (avec dépôt de plainte et constatation des blessures).

Afin de créer le réflexe « recours contre tiers », la Caisse d'assurance maladie lance donc une large campagne de sensibilisation auprès du grand public et des professionnels de santé.

« La déclaration d'un accident nous permettant d'engager un recours contre tiers est rarement faite et de nombreux accidents nous échappent. Il s'agit souvent d'un mot obscur pour les assurés qui en ignorent l'existence ou n'en comprennent pas son utilisation. A nous de les accompagner et de les guider dans leurs déclarations afin qu'ils saisissent l'importance de cette démarche pour un meilleur fonctionnement du système de santé » déclare Cyrille Terrade, responsable du pôle RCT - CNA (Caisse Nationale d'Appui).

Concrètement, lorsqu'un assuré est victime d'un accident causé volontairement ou non par un tiers, il est tenu de déclarer l'accident à l'Assurance Maladie, comme le prévoit le code de la sécurité sociale (articles L. 376-1 et L.454-1), afin de lui permettre de réclamer le remboursement des prestations, qu'elle a remboursée à l'assuré auprès du responsable ou de son assureur.

Pour la victime, rien ne change. Les remboursements de ses soins se font dans les conditions habituelles, sans aucun changement en termes de montants ou de délais, et quel que soit le degré de responsabilité de la victime dans la survenue de l'accident. Grâce au signalement de l'accident, l'indemnisation de l'assuré auprès de l'assureur du responsable peut être facilitée et optimisée.

Pour déclarer l'accident, c'est très simple :

• en quelques clics depuis le compte ameli (rubrique « Mes démarches ») ou directement sur le site onmablesse.fr : la victime peut s'identifier et déclarer son accident à l'Assurance Maladie en indiquant les circonstances exactes de l'accident, la nature et le siège de ses blessures, ainsi que les parties en cause ;
• par téléphone, en composant le 3646 - du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30 (service gratuit + prix appel) ;
• par courrier, à sa CPAM d'affiliation en téléchargeant le modèle de déclaration sur ameli.fr.

La victime doit également penser à le signaler aux différents professionnels de santé consultés pour les soins en rapport avec cet accident.

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